「システム・イノベーション」シンポジウム事前参加登録フォーム
「システム・イノベーション」の実現に向けて

(2017年11月7日(火)開催)
氏名※
(全角・漢字)
 姓と名の間にスペースを入れてください。
ふりがな※
(全角・ひらがな)
 姓と名の間にスペースを入れてください。
参加区分※横幹連合の会員学会の会員
横幹技術協議会の会員企業の関係者 
共催 ・協賛・後援団体の方々
会員外(上記以外)
懇親会※※懇親会の参加費はお一人様3,000円です。
参加を申込む(参加費3,000円) 申込まない
連絡先※勤務先 自宅
郵便番号※ 書式:XXX-XXXX(半角英数字)
住所※
所属※
(会社名,大学名など.勤務先がない場合は「なし」としてください。)
部課名※
(部課名、学科・研究室名など。勤務先がない場合は「なし」と入力ください。)
役職
(学生は「学生」と入力してください。)
電話※
(半角・英数)
FAX
(半角・英数)
E-mail※
(半角・英数)
懇親会参加費支払方法※ 銀行振込  振込予定日: 月  日頃  銀行・支店から
 【振込先銀行口座】三菱東京UFJ銀行 本郷支店 普通口座 4583766 名義:オウカンレンゴウ
  ※お振込みの際には、お振込人氏名の前に「受付番号」(登録確認メールに記載)を明記ください。
  ※お振込み期限は、10月30日(火)までにお願いいたします。以降は、当日現金にてお支払いをいただくこととなりますので、ご注意ください。
請求書払い 請求書の宛名書き:
請求書の送付先が連絡先と異なる場合は、下記に送付先を、受取人の氏名までを含めてご記入ください。
  ※請求書のほかに、見積書、納品書が必要な場合は下記に明記ください。
  ※お振込み期限について、請求書の場合は、ご相談ください。

懇親会は参加しません。
関連行事のご案内 希望する 希望しない
     ※「希望する」を選択した方には、今後、横幹連合の主催行事等のご案内を電子メールでお届けします。
※印は必須項目です。入力に間違いがないことを確認した後、送信ボタンを押し、応答画面が出るまでお待ちください。


■ご送金について
銀行振込等送金にかかわる手数料は、お振込人様にてご負担ください。クレジットカードのお取扱いはしておりません。
■キャンセルについて
開催日の1週間前までにお申し出のあった場合は、全額(ただし振込等送金手数料を除いた額)を返金いたします。
上記以降の場合は、返金いたしません。ただし、代理出席はかまいません。
■個人情報の共同利用について
今回のシンポジウムにおいて、横幹連合が取得した個人情報を共催または後援団体に提供する場合があります。
なお、提供する情報(氏名、勤務先名、所属・役職、メールアドレス)はシンポジウム開催に必要な最低限の範囲といたします。
また、利用目的は、本シンポジウムの開催・運営に限るものとし、他の目的には利用いたしません。
上記事項に同意いただいた上で、お申し込みをお願いいたします。

【問合せ先】横幹連合「システム・イノベーション」シンポジウム係 TEL&FAX:03-6675-4076 Email:IR_sympo@trafst.jp