第12回横幹連合コンファレンス参加登録フォーム
「横幹知」で拓くポストコロナ社会

(2021年12月18日(土)~19日(日)開催)
氏名※
(全角・漢字)
 姓と名の間にスペースを入れてください。
ふりがな※
(全角・ひらがな)
 姓と名の間にスペースを入れてください。
参加区分※横幹連合の会員学会の会員:事前登録9,000円 
横幹技術協議会またはシステムイノベーションセンターの会員企業関係者:事前登録9,000円 
会員外(上記以外):事前登録11,000円
学生:事前登録2,000円
特別参加(法人):事前登録100,000円
連絡先※勤務先 自宅
郵便番号※ 書式:XXX-XXXX(半角英数字)
住所※
所属※
(会社名,大学名など.勤務先がない場合は「なし」としてください。)
部課名※
(部課名、学科・研究室名など。勤務先がない場合は「なし」と入力ください。)
役職
(学生は「学生」と入力してください。)
電話※
(半角・英数)
FAX
(半角・英数)
E-mail※
(半角・英数)
支払方法※ 銀行振込  振込予定日: 月  日頃 
【振込先銀行口座】三菱UFJ銀行 本郷支店 普通口座 1150619
口座名義:横幹連合(オウカンレンゴウ)
正式な口座名義は「特定非営利活動法人 横断型基幹科学技術研究団体連合」ですが、略称の「横幹連合」でお振り込みいただけます。
※お振込みの際には、お振込人名の前に「受付番号」(登録確認メールに記載)の3桁の数字を明記ください。
請求書払い 請求書の宛名:
請求書の送付先が連絡先と異なる場合は、下記に送付先を、受取人の氏名までを含めてご記入ください。
※請求書のほかに、見積書、納品書が必要な場合は下記に明記ください。
参加予定日※会場準備のため、ご予定をお教えください。 12月18日 12月19日
領収書 必要 不要
※領収書は開催日までにお振り込みが完了し、送付を希望をされている方にお送りいたします。
関連行事のご案内 希望する 希望しない
※「希望する」を選択した方には、今後、横幹連合の主催行事等のご案内を電子メールでお届けします。
※印は必須項目です。入力に間違いがないことを確認した後、送信ボタンを押し、応答画面が出るまでお待ちください。


■ご送金について
銀行振込等送金にかかわる手数料は、お振込人様にてご負担ください。クレジットカードのお取扱いはしておりません。
■キャンセルについて
開催日の1週間前までにお申し出のあった場合は、全額(ただし振込等送金手数料を除いた額)を返金いたします。
上記以降の場合は、返金いたしません。ただし、代理出席はかまいません。
【問合せ先】横幹連合 コンファレンス係 TEL&FAX:03-6675-4076 Email:conf2021@trafst.jp