横幹連合コンファレンス

第16回横幹連合コンファレンス参加登録フォーム（入力画面）
「ともにつくる」学際融合による復興と共創
(2025年12月13日(土)～14日(日)開催)

氏名※
（全角・漢字）

姓と名の間に半角のスペースを入れてください。

ふりがな※
（全角・ひらがな）

姓と名の間に半角のスペースを入れてください。

参加区分※

横幹連合の会員学会の会員：事前登録10,000円
システムイノベーションセンターの関係者：事前登録10,000円
学生：事前登録2,000円
会員外（上記以外）：事前登録12,000円　
特別参加（法人）： 100,000円

懇親会※

※懇親会の参加費はお一人様8,000円（学生は5,000円）です。（定員100名、先着順。）
参加する参加しない

参加方法※

対面オンライン

参加予定日※

会場準備のため、ご予定をお知らせください。 12月13日 12月14日

参加費支払方法※

カード払い
請求書払い　請求書の宛名：
銀行振込　振込予定日：頃

懇親会費支払方法

カード払い
請求書払い　請求書の宛名：
銀行振込　振込予定日：頃

領収書

必要不要
※領収書は開催日までにお振り込みが完了し、希望をされている方にポータルサイトにてご用意いたします。

連絡事項

連絡先※

勤務先自宅

郵便番号※：
住所※：
ビル名等：
所属※：
部課名※：
役職：
電話※：
Email※：

関連行事のご案内

希望する希望しない
※「希望する」を選択した方には、今後、横幹連合の主催行事等のご案内を電子メールでお届けします。

※印は必須項目です。エラーが表示された場合は、該当する項目をご確認の上修正してください。
　入力が完了しましたら、入力内容を確認するボタンを押し、確認画面が出るまでお待ちください。

■銀行振込について
【振込先銀行口座】三菱ＵＦＪ銀行　本郷支店　普通口座　4583766
　口座名義：横幹連合（オウカンレンゴウ）
正式な口座名義は「特定非営利活動法人横断型基幹科学技術研究団体連合」ですが、略称の「横幹連合」でお振り込みいただけます。
お振込みは12月10日(水)までにお済ませください。
お振込みの際には、お振込人名の前に「受付番号」(登録確認メールに記載)の３桁の数字を明記ください。
請求書類は、受付完了メールに添付してお送りします。
■キャンセルについて
12月6日(土)までにお申し出のあった場合は、全額（ただし振込等送金手数料を除いた額）を返金いたします。
上記以降の場合は、返金いたしません。ただし、代理出席はかまいません。
【問合せ先】横幹連合コンファレンス係　TEL&FAX：03-6675-4076　Email：conf2025@trafst.jp